Меню Профиль

Запись на госпитализацию

Запись на госпитализацию

Вы будете поставлены в очередь на госпитализацию после того как ваша заявка будет рассмотренна специалистом.


 
ФИО*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Диагноз*
Гражданство / Адрес регистрации
ФИО контактного лица*
Телефон: мобильный / домашний*
E-mail*
Желаемая дата госпитализации Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Выписка от лечащего врача. *
Свидетельство о рождении*
Полис ОМС*
Копия паспорта (стр. №5) лица, с кем прописан ребенок*
Заключение эпилептолога, данные последнего ЭЭГ исследования, давностью не более 6 месяцев*
Комментарий
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
   

* - обязательные поля